Кашель у детей и взрослых.

Опубликовано admin - ср, 12/16/2020 - 21:11
kashel

Современный подход в диагностике и лечении

При заболеваниях респираторного тракта кашель является одним из главных и наиболее часто встречающихся во врачебной практике симптомов.

Кашель находится на пятом месте среди причин, заставляющих больных обращаться к врачу, и на первом среди симптомов, обусловленных патологией респираторной системы  По статистике, на кашель жалуются примерно 20% всех заболевших острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ). Особенно тяжело кашель переносят дети, и это является одной из наиболее частых причин обращения к педиатру

В большинстве случаев кашель является рефлекторной защитно-приспособительной реакцией организма и играет большую роль в самоочищении дыхательных путей как от инородных тел, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов (слизь, кровь, гной, продукты тканевого распада).

Сухой или влажный

Сухой кашель или влажный – для дифференциальной диагностики, да и для лечения тоже, – это не имеет существенного значения. Об этом свидетельствует новое руководство Немецкого общества пульмонологии и респираторной медицины (Deutsche Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin) по диагностике и лечению взрослых пациентов с кашлем (Kardos P. et al., 2019).

Как отмечено в этом документе, сухой и влажный кашель, во-первых, тяжело различить, а, во-вторых, такое разделение не имеет особой диагностической и терапевтической ценности. Так, принято считать, что при продуктивном кашле выделение секрета составляет 30 мл (эквивалент 2 столовых ложек) и более за 24 ч. Однако количество выделяемой мокроты часто переоценивается пациентом. Даже если попробовать ее собирать, различение бронхиального секрета и слюны весьма субъективно. Механическое раздражение слизистой оболочки бронхов избыточным количеством отделяемого возможно при хроническом бронхите, хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхоэктатической болезни, на ранних стадиях острой респираторной вирусной инфекции. Однако чаще всего раздражающий кашель — следствие повышенной чувствительности рецепторов, но пациенты при этом могут ощущать, что отходит повышенное количество слизи.

Кроме того, с терапевтической точки зрения различие между продуктивным и сухим кашлем незначительно. Эффективность секретолитической и муколитической терапии при кашле не доказана. Обычно используемые лекарственные средства, такие как амброксол или N-ацетилцистеин, проявляют к тому же противовоспалительные и антиоксидантные эффекты, которые могут объяснить эффект. Гвайфенезин снижает чувствительность кашлевых рецепторов, но только у лиц с гиперчувствительностью, вызванной острой респираторной вирусной инфекцией (ОРВИ). Возможные механизмы реализации этого эффекта – центральный или обволакивание рецепторов увеличенным количеством мокроты (Dicpinigaitis P.V., Gayle Y.E., 2003). Только при выборе физиотерапевтических методик, имеет значение, влажный кашель или сухой.

Виды кашля по продолжительности

  • острый — продолжительностью <3 нед.; причины: чаще всего инфекции, обычно, вирусные инфекции верхних дыхательных путей, бронхит, аллергия; реже аспирация, легочная эмболия, отек легких, пневмония; иногда физиологическая реакция на инородное тело в дыхательных путях, раздражающие пыль и газы;
  • подострый — 3–8 нед.; причина: чаще всего перенесенная вирусная инфекция;
  • хронический — продолжительностью >8 нед.;

При остром кашле, если не сопровождается тревожными симптомами (одышка, кровохарканье, потеря сознания), причиной обычно является вирусная инфекция и не требуется дальнейшая диагностика. В противном случае: РГ грудной клетки и определение оксигенации крови (пульсоксиметрия, газометрия); в последующем в зависимости от предполагаемой причины обследование системы органов кровообращения (ЭКГ, эхокардиография и др.) и дыхания (КТ грудной клетки, бронхоскопия, функциональные пробы), если кашель продуктивный — микробиологическое исследование мокроты.

При хроническом кашле, в первую очередь, визуализирующие методы исследования органов грудной клетки (обычно РГ, при необходимости КТ) и функциональные дыхательные пробы (прежде всего спирометрия), а также осмотр отоларинголога. В случае продуктивного кашля микробиологические и цитологические исследования мокроты. При необходимости, особенно при подозрении на новообразование или инородное тело, бронхоскопия. Иногда необходимы аллергологические пробы, эндоскопия верхних отделов желудочно-кишечного тракта и рН-метрия пищевода (диагностика гастроэзофагеального рефлюкса; иногда пробное лечение).

Подострый кашель. Подробнее:

Кашель продолжительностью 2–8 нед считается подострым кашлем и является новой категорией в классификация кашля, начиная с 2010 г. Таким образом, дальнейшие диагностические мероприятия должны быть осуществлены через 8 нед после начала заболевания. Причины подострого кашля – вялотекущие вирусный и поствирусный синусит, инфекции Bordetella pertussis или Mycoplasma pneumoniae или преходящая бронхиальная гиперчувствительность вследствие ОРВИ.

У взрослых и детей причиной подострого или хронического кашля может быть также коклюш, протекающий без острой фазы инфекции. Серологический диагноз трудно интерпретировать (порог позитивности, старая или свежая инфекция), поэтому диагноз может быть ложноположительным. Терапией выбора при коклюше являются макролидные антибиотики, но они не влияют на кашель. Эффективных в этом отношении лекарств по данным Кокрановского обзора не выявлено, и для каких-либо определенных заключений нужны более качественные исследования (Wang K. et al., 2014). Возможно, некоторое облегчение будет получено при помощи противокашлевых средств.

Положительные результаты, но без доказательств, при подостром кашле получены для фитотерапии, декстрометорфана и амброксола, как и при остром. Повышенные значения фракции оксида азота в выдыхаемом воздухе (FeNo) – хороший дифференциально-диагностический метод для выявления гиперчувствительности бронхов при бронхиальной астме или транзиторном поствирусном состоянии. В таких случаях хорошо помогают ингаляционные кортикостероиды.

Если нет тревожных симптомов, при подостром кашле приемлема выжидательная позиция без дальнейшей диагностики на срок до 8 нед.

Таким образом, в диагностике и лечении кашля следует ориентироваться на его продолжительность и сопутствующие симптомы, а не на то, сухой он или влажный.

Особенности лечения кашля у детей

Лечение кашля у детей и выбор лекарственных средств — ответственный и важный процесс, который имеет свои особенности.

Во-первых, ребенка в обязательном порядке следует показать специалисту и далее четко следовать его рекомендациям.

Во-вторых, при покупке в аптеке средств от кашля следует учитывать форму выпуска лекарственного препарата. Например, маленьким детям не рекомендуется давать лекарства в форме таблеток или капсул — их размер зачастую затрудняет процесс глотания. Предпочтительнее использовать жидкие лекарственные формы — капли, сиропы, эликсиры или растворы. Подбор их разовой дозы зависит от возраста или веса ребенка. Большинство жидких средств для удобства приема и точности дозирования комплектуются мерными устройствами — ложечками или стаканчиками.

В-третьих, не последнюю роль играет и состав препарата. Перед покупкой нужно обязательно изучить инструкцию — с какого возраста лекарство разрешено к применению, как часто и как длительно его нужно принимать, какие основные и вспомогательные компоненты использует производитель. Особого внимания требует изучение раздела противопоказаний и возможных побочных эффектов.

Наконец, не стоит забывать и об общих правилах — обеспечить ребенку покой, ограничить его общение с другими членами семьи, особенно если в доме есть другие дети, давать достаточно теплой воды или заставлять пить как можно больше жидкости (теплое молоко, чай). Если есть возможность — желательно сделать воздух в комнате более влажным. Например, использовать специальные увлажнители.

Так как при кашле раздражена и воспалена слизистая гортани, рекомендуется использовать средства, обладающие смягчающим действием, например, теплое молоко, мед, масло. Они не смогут полностью избавить от кашля, но способны облегчить неприятные ощущения в горле и общее состояние ребенка. В этих же целях можно использовать обильное теплое питье. Это поможет снизить интоксикацию организма и частично подавить кашлевой рефлекс. Только нужно учитывать и вид напитка — фруктовые соки или морсы, богатые кислотой, наоборот, могут привести к усилению сухого кашля из-за раздражения поврежденной слизистой оболочки.

Мази и растирания с резким запахом нужно использовать осторожно. Сильный запах камфары, ментола или других компонентов растирки могут раздражать воспаленную слизистую оболочку и вызовут новый приступ кашля.

Еще один «вредный совет» при сухом кашле — это горчичники. При бронхитах и трахеитах их используют для того, чтобы рефлекторно увеличить приток крови к органам дыхания и усилить отхождение мокроты. При ларингите такое лечение может только ухудшить состояние.

Если кашель сохраняется длительное время, обязательно нужно показать ребенка педиатру повторно. Такой симптом характерен для многих заболеваний — от астмы до сердечной недостаточности и ревматических заболеваний.

Берегите себя и родных и оставайтесь здоровыми!

 

 

 

Автор: Юлія Горбачова, реабілітолог, 

медичний представник Laboratoires INELDEA (м Миколаїв)

категория